Le problème des Boeing 737 MAX

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L'analyse de l'accident du Boeing 737 MAX d'Ethiopian Airlines révèle que les pilotes ont réagi à temps et ont suivi les procédures. La conception de l'avion est en cause, elle rendait l'accident inéluctable.



Le système MCAS, responsable de l'accident, entre en fonction quand les volets sont rentrés et le pilote automatique est débranché. C'est la raison pour laquelle l'accident a lieu quelques minutes après le décollage, quand les pilotes rentrent les volets.

Le pilote automatique avait été enclenché, mais, il a été rapidement débranché, sans doute parce qu'il se débranche de façon automatique en cas d'anomalie et laisse la main aux pilotes.

L'avion a deux girouettes sur l'avant de ses flancs, une à gauche et l'autre à droite. Elles détectent si l'avion vole trop cabré, ce qui pourrait le mettre en décrochage et le faire tomber. La girouette de gauche était défectueuse et faisait croire à l'ordinateur de bord que l'avion était trop cabré donc risquait la perte de vitesse et le décrochage. Le MCAS a joué son rôle et a poussé le trim vers l'avant pendant 9 secondes, ce qui a fait plonger l'avion vers le sol. S'il avait été en train de frôler la perte de vitesse, cela aurait sauvé la situation, en diminuant le cabré de l'avion. Mais l'avion n'était pas en situation de risque de perte de vitesse, le vol se déroulait de façon parfaitement normale et entièrement conforme aux procédures.

Constatant que le mouvement de trim était inadéquat et dangereux, les pilotes ont actionné les deux interrupteurs qui coupent l'alimentation électrique du trim, rendant le MCAS impuissant.

Les pilote devaient alors actionner le trim à la main, pour le ramener vers une position acceptable et empêcher l'avion de continuer vers le sol. Malheureusement, les moteurs étant près de leur puissance maximum et l'avion ayant été envoyé en descente par le MCAS, la vitesse de l'avion était devenue trop élevée, ce qui a pour effet d'exercer des forces énormes sur l'empannage horizontal et bloque le trim, tout au moins il ne peut plus être actionné à la main.

Quand le trim est bloqué à cause des efforts aérodynamiques, la solution consiste à faire brièvement piquer l'avion, pour soulager les efforts aérodynamiques et pouvoir à nouveau actionner le trim à la main.

Étant près du sol, les pilotes ne pouvaient pas faire piquer l'avion pour tenter de reprendre le contrôle manuel du trim. Il semble qu'ils ont alors fait la seule chose qui avait un sens : remettre en fonction l'alimentation électrique du trim, qui elle avait la puissance nécessaire.

En remettant en fonction l'alimentation électrique, le MCAS est également rentré en fonction et il a donné un coup de trim supplémentaire, qui a fait plonger l'avion vers le sol.



Sur les Boeing 737, si le trim a braqué l'empennage horizontal au maximum de la position faisant plonger vers le sol, le pilote ne peut pas compenser cela en tirant sur le manche.

Les ordinateurs de bord des avions modernes se reposent sur plusieurs capteurs, en général trois. Si un capteur tombe en panne, les ordinateurs s'en rendent compte et se reposent sur les deux capteurs qui restent. Mais, pour détecter l'angle d'attaque de l'avion et le risque de décrochage, les Boeing 737 MAX n'ont que deux capteurs. Et, le MCAS n'en utilise qu'un seul à la fois. Si l'autre capteur produit des mesures différentes, le MCAS n'en tient pas compte. Lors de chaque nouveau vol, le capteur utilisé change. Pendant un vol ce sera le capteur de droite, pour le vol suivant ce sera le capteur de gauche.

Lors du vol précédent, le capteur de gauche avait déjà dysfonctionné et les pilotes avaient dû débrancher l'alimentation électrique des trims, cette fois-là sans conséquence grave. Ils avaient mentionné le problème et l'équipe d'entretien avait tenté d'y remédier. Malheureusement, en allumant les ordinateurs de bord de l'avion pour faire les vérifications nécessaires, l'équipe d'entretien a amené les ordinateurs à utiliser le capteur de droite, qui n'avait pas de problème donc l'équipe d'entretien a conclu que le problème ne se reproduisait pas. Ensuite quand le vol fatidique a lieu, les ordinateurs de bord ont une nouvelle foi été allumés, ce qui a de nouveau basculé le capteur utilisé et c'est le capteur de gauche, défectueux, qui a été sélectionné pour le vol.



Des pilotes avaient signalé le problème et le risque que présentait le système MCAS. Beaucoup de personnes savaient qu'un accident allait arriver.

En principe, la FAA, avant d'autoriser un avion à la vente, doit faire les vérifications nécessaires pour qu'un accident aussi absurde ne soit pas possible. Malheureusement les procédures d'homologation avaient été confiées à Boeing.

Les Boeing 737 MAX sont des avions différents des précédents Boeing 737. Ils ont des moteurs plus puissants, un centre de gravité plus arrière et une avionique placée différemment. Mais, un de leurs principaux arguments de vente est qu'ils sont identiques aux Boeing 737 de la génération précédente, parce que cela permet à tout pilote de 737 de les piloter sans autre formalité, tout au plus une séance d'information, prétendait Boeing. Pour obtenir que les 737 MAX semblent se comporter comme des 737 classiques, Boeing a implémenté des systèmes comme le MCAS, qui vont en quelque sorte masquer au pilote le fait que le risque de décrochage est plus élevé sur un 737 MAX. Pour pousser le mimétisme jusqu'au bout, le MCAS n'était même pas correctement mentionné et expliqué aux pilotes ! Les manuels d'entretien étaient eux aussi déficients.

Des pilotes ont fait des essais sur simulateur en enlevant le système MCAS. Ils ont conclu que ce système n'est pas nécessaire ; que le système anti-décrochage classique des 737 suffisait. Le MCAS serait alors une lubie commerciale imposée de façon gratuite.

Certains pilotes ont survécu au dysfonctionnement du MCAS, d'autres non. Les profils de vol de leurs avions étaient différents... Était-il possible de sauver la situation des avions de Lion Air et d'Ethiopian Airlines ? Si les pilotes avaient reçu la formation nécessaire pour comprendre le fonctionnement du MCAS, ils auraient peut-être pu trouver une solution.



Boeing modifie à présent le logiciel du système MCAS. Il aura moins d'autorité sur l'avion et tiendra compte des deux capteurs en même temps. Un système d'alerte pour prévenir d'un dysfonctionnement possible du MCAS sera installé sur tous les 737 MAX. Jusqu'à présent il était une option, que des compagnies aériennes ne prenaient pas.

D'autres risques ont été constatés et il y est également remédié.

L'imprudence de Boeing semble liée au fait que son concurrent, Airbus, avait sorti l'A320neo, qui met à profit les nouvelles technologies pour être un avion significativement plus économique en carburant. Le 737 MAX était la réponse mais devait être disponible rapidement.



Eric Brasseur  -  7  au  18 avril 2019
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